Portal - Informator Obywatelski Osób Niewidomych

Dodatkowe świadczenia stomatologiczne
Sebastian Zaręba – adwokat 28.04.2021

Pytanie:
Byłam na wizycie u stomatologa. Od pani doktor dowiedziałam się, że jako osobie ze znacznym stopniem niepełnosprawności przysługuje mi prawo do nieodpłatnej pląbyświatłoutwardzalnej. Gabinet prywatny ma podpisaną umowę z NFZ, ale do tej pory za takie świadczenia żądano ode mnie zapłaty. Jakie przepisy są podstawą do nieodpłatnego skorzystania z podobnych usług?

Odpowiedź:
Nie wszyscy mają świadomość istnienia przepisów przyznających dodatkowe świadczenia z zakresu leczenia stomatologicznego osobom niepełnosprawnym uprawnionym do korzystania ze świadczeń medycznych w ramach NFZ.
Wskazane przepisy określono w § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t. j. Dz. U. 2019 r. poz. 1199). W § 4 ust. 1 wymieniono świadczenia przysługujące dzieciom i młodzieży, a w § 4 ust. 2 świadczenia przysługujące dorosłym osobom niepełnosprawnym.
Na podstawie § 4 ust. 2 rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.
Wyżej wymienione dodatkowe świadczenia można uzyskać w każdej placówce stomatologicznej posiadającej umowę z NFZ. W praktyce bywają sytuacje, gdy nie wszyscy stomatolodzy chcą takie uprawnienia honorować lub nie wiedzą o istnieniu przywołanych przepisów. W takiej sytuacji można odwołać się nie tylko do przepisów rozporządzenia, ale również do informacji podanych na stronach internetowych poszczególnych oddziałów NFZ, np.:
https://www.nfz-szczecin.pl/rkwap_lecze ... e2c47532b4
http://www.nfz-kielce.pl/aktualnosci-dl ... ologiczne/
Należy zwrócić uwagę, że przywołane przepisy rozporządzenia zawierają dodatkowy warunek przyznania świadczeń określony przesłanką: „jeżeli wynika to ze wskazań medycznych”. Pojęcie to nie zostało zdefiniowane w rozporządzeniu. NFZ informuje, że o spełnieniu warunku decyduje lekarz prowadzący leczenie pacjenta. Jednocześnie nie wskazano, na podstawie jakich przesłanek podejmowana jest ta decyzja.
Odnośnie interpretacji pojęcia „wskazania medyczne”, na stronie internetowej:
http://wspomagam.org/nfz-dodatkowe-swia ... tologiczne
ukazała się odpowiedź Rzecznik Praw Pacjenta z dnia 8 listopada 2013 r., w której wskazano:
„Odpowiadając na Pana e-mail w sprawie przysługujących świadczeń dodatkowych - wypełnienie materiałem światłoutwardzalnym ubytków w zębie jak i znieczulenie ogólne przy realizacji świadczeń z zakresu stomatologii dla osób niepełnosprawnych w stopniu umiarkowanym lub znacznym w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, Biuro Rzecznika Praw Pacjenta informuje, iż zwróciło się do Departamentu Matki i Dziecka Ministerstwa Zdrowia i Konsultanta Krajowego w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją z prośbą o przekazanie opinii w zgłaszanej przez Pana sprawie.
Ministerstwo Zdrowia poinformowało, iż w przypadku stosowania materiału Światłoutwardzalnego do wypełnień Wskazaniem medycznym jest niepełnosprawność W stopniu umiarkowanym i znacznym. Natomiast decyzję dotyczącą zastosowania znieczulenia ogólnego podejmuje lekarz stomatolog W oparciu o dokumentację lekarską sporządzoną przez lekarzy innych specjalności. Z drugiej strony jeżeli lekarz dentysta stwierdza, że ze względu na stan ogólny pacjenta świadczenia stomatologiczne mogą być wykonywane jedynie W znieczuleniu ogólnym, to dokumentacja medyczna dostarczona przez pacjenta winna zawierać opinię o braku przeciwwskazań do niego.
Konsultant Krajowy w dziedzinie Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją stwierdził, iż nie ma możliwości określenia jednoznacznie wskazań medycznych, które mogłyby stanowić podstawę do zakwalifikowania osoby niepełnosprawnej do uzyskania świadczenia w postaci wypełnienia z materiału światłoutwardzalnego.
Tylko lekarz opiekujący się pacjentem dokonuje wyboru, które spośród przysługujących świadczeń gwarantowanych jest najodpowiedniejsze dla tego pacjenta. Dotyczy to także decyzji o rodzaju materiału wypełniającego, którą lekarz podejmuje często dopiero w czasie zabiegu. Czyni to zgodnie z wiedzą i umiejętnościami zagwarantowanymi programem studiów medycznych.”
Na podstawie przywołanej odpowiedzi Rzecznika Praw Pacjenta można stwierdzić, że brak zdefiniowania przesłanki „jeżeli wynika to ze wskazań medycznych” rodzi zagrożenie ograniczania pacjentom możliwości skorzystania ze wskazanych uprawnień, jak również braku możliwości uzyskania informacji, na jakiej podstawie udzielanie dodatkowego świadczenia zostało pacjentowi odmówione.
Osoby niepełnosprawne powinny więc – po pierwsze – przed rozpoczęciem leczenia w sposób jednoznaczny wystąpić o udzielenie przysługujących im świadczeń np. przeprowadzenie leczenia z wykorzystaniem kompozytowych materiałów światłoutwardzalnych do wypełnień. Natomiast w przypadku ew. odmowy ich udzielenia - powinny domagać się od lekarza prowadzącego leczenie podania uzasadnienia z powołaniem się na konkretne wskazania medyczne w celu umożliwienia złożenia pacjentowi skargi do Rzecznika Praw Pacjenta.

_________________